Специально для «Улицы Московской» о своем пути в профессии рассказывает Юлия Томашевская, врач-нефролог, кандидат медицинских наук, доцент, заместитель заведующего кафедрой «Терапия» Медицинского института ПГУ.
Справка
Юлия Томашевская в 1991–1997 гг. обучалась в Самарском медицинском государственном университете по специальности «лечебное дело». В 1997–1999 гг. проходила обучение в клинической ординатуре по специальности «нефрология» на кафедре «Терапия № 2» Пензенского института усовершенствования врачей, куда по окончании была принята ассистентом. С мая 2002 г. работает на кафедре «Терапия» Медицинского института ПГУ. В 2004 г. защитила кандидатскую диссертацию.
– Юлия Анатольевна, расскажите о себе: где родились, где учились, как пришло решение стать врачом?
– Я родилась в Мокшане. Профессии родителей не связаны с медициной, просто папа очень уважает врачей и хотел, чтобы его дочь была доктором. Я хотела стать юристом или адвокатом, а он всегда говорил: «Ты сможешь поступить в юридический институт, но для начала попробуй поработать в больнице в качестве младшего медицинского персонала, познакомиться с медициной поближе, а потом решишь, с какой специальностью связать свою жизнь».
В начале 1990-х гг. в старших классах раз в неделю была производственная практика. В нашей школе учили на швей-мотористок.
Папа договорился, чтобы я проходила производственную практику один раз в неделю в 6-й больнице им Г. А. Захарьина г. Пензы, где готовили младших медицинских сестер. Мы изучали основы общего ухода, делали инъекции, ухаживали за пациентами, раздавали лекарственные препараты и помогали медицинским сестрам.
Нас, школьников, определили в инфарктное отделение (коронарный блок). И в первый же день практики мы увидели тяжелого больного с острым психозом на фоне инфаркта миокарда.
Пациент был возбужден, двигательно беспокоен, у него были бредовые идеи о том, что его хотят при помощи капельницы убить. Вокруг него собрался консилиум врачей, много медсестер, все должны были как-то помочь, а он адекватно не воспринимал происходящее. Мы стояли в стороне, наблюдали.
Пациенту надо было делать какую-то серьезную капельницу, а он наотрез отказывался проводить какие-либо манипуляции с его телом. Ему врачи начинают объяснять: «Вы тогда умрете, нужна помощь». Он опять: «Я вам не доверяю! Мне никто не нужен!» – в психозе так бывает при инфарктах.
И тут он вдалеке меня увидел и говорит: «Если укол, то вот она будет делать». Я говорю: «Я первый день! Я не знаю, как шприц держать! Не знаю, с какой стороны подходить к этой вене!» А он: «Ничего, у меня, видишь, вены хорошие, попадешь». И всем заявил: «Делать мне будет только она». Видимо, посчитал, что вреда я ему не принесу.
Старшая медсестра, помню, говорит мне: «Не переживай, мы все рядом. Главное, делай, как я говорю, и игла будет в вене».
Да, действительно, было просто попасть в видимую на глаз вену под чутким контролем медсестры, и больной успокоился. Это был мой первый опыт общения с пациентами, и он оказался пророческим.
– Просто сцена из кинофильма. Сколько же Вам лет было тогда?
– 16 лет. Представьте молодую девчонку, у которой получилось выполнить задание – в первый же день попасть в вену! Конечно же, я решила, что это мое, что я не буду адвокатом, а буду поступать в медицинский институт. Активно занялась изучением биологии и химии и поступила в Самару. Первый экзамен, биологию, написала на отлично, и у меня была медаль – на этом вступительные экзамены для меня закончились.
– Вы, поступая, видели себя в какой-то определенной специальности?
– Я была на практике в инфарктном отделении, папа уже тогда страдал гипертонией, и на старших курсах мне нравилась кардиология. Но в ПИУВе было ограниченное количество мест в ординатуру по кардиологии, и я поступила в ординатуру по специальности «нефрология». Во время обучения в медицинском университете нефрологии уделялось мало времени, практически одно-два занятия, и интерес к неизвестному и сложному привлек меня в эту специальность. За все годы я ни разу не пожалела о своем выборе.
– Вы сразу после ординатуры остались работать ассистентом на кафедре ПИУВ. Вас привлекала научная работа?
– Оканчивая ординатуру, я видела себя не просто врачом, хотелось попробовать себя в исследовательской и преподавательской деятельности. Я училась у доктора медицинских наук, профессора Малькова Павла Сергеевича и у кандидата медицинских наук, доцента Сисиной Ольги Николаевны и была влюблена в этих преподавателей. У них был огромный профессиональный опыт, и мне хотелось быть похожей на них. Они, в свою очередь, предложили мне остаться работать на кафедре, заниматься преподавательской деятельностью, писать диссертацию и, конечно, лечить пациентов.
Меня немного смущало то, что я молодой специалист, а учить надо взрослых опытных врачей на выездных циклах по нефрологии для терапевтов. Но мои руководители говорили: «Нефрологию знают плохо, специалистов мало – очень узкая специальность. Поэтому поставь себе установку, что по нефрологии ты знаешь больше, чем они, и будешь спокойней».
– Нефрологов и правда мало. Осенью готовила публикацию о здравоохранении, так у нас в поликлиниках взрослых нефрологов в 4 раза меньше, чем по рекомендациям Минздрава. А почему?
– Нефрология – сложная специальность, и большинство пациентов в тяжелом, угрожающем жизни состоянии. С одной стороны, узкая, с другой – включает в себя, наверное, всю терапию. Если почки поражены или функции их снижены, то серьезно страдает весь организм: и сердечно-сосудистая, и дыхательная и костно-мышечная системы, и желудочно-кишечный тракт.
И нефролог должен знать все заболевания, которые приводят к поражению почек: инфаркты, инсульты, сердечную недостаточность, атеросклероз. Так как большинство болезней почек может свидетельствовать о наличии системных заболеваний соединительной ткани, нефролог изучает разделы ревматологии, урологии, онкологии, гематологии.
По данным мировых исследований, признаки поражения почек выявляются у 10% общей популяции. Патология чаще развивается у пациентов с сахарным диабетом, артериальной гипертензией и сердечно-сосудистыми заболеваниями. По статистике, хроническая болезнь почек развивается у 20–40% больных с сахарным диабетом – значит, нефролог должен знать и диабет.
– Ваша диссертация – поражение почек у больных гипертонией – тоже была на стыке специальностей, нефрологии и кардиологии. И часто у больных гипертонией развивается поражение почек?
– По статистике, 38–40% населения России страдают гипертонией. Из этого количества 90% с первичной артериальной гипертензией, где причина не ясна, и почки как орган-мишень страдают от высокого давления, что сопровождается снижением их функции. А 10% тех, у кого можно выявить причину, поставить диагноз и вылечить.
Так, почки могут повышать артериальное давление – и это особая группа гипертоний, вторичные, симптоматические почечные (гломерулонефриты, атеросклероз почечных сосудов). До недавнего времени они занимали первое место среди всех вторичных артериальных гипертензий.
Сейчас 1-е место перешло к синдрому обструктивного апноэ сна (храпуны, люди с остановками дыхания во сне). Причем это не просто храп во сне, а синдром, ассоциированный с рядом тяжелых сердечно-сосудистых заболеваний, ожирением, сахарным диабетом и внезапной смертью.
Моя диссертационная работа проводилась на стыке кардиологии и нефрологии: функциональное состояние почек и некоторых показателей кардио- и гемодинамики у больных с тяжелой артериальной гипертонией эссенциальной и нефрогенной природы. Я обследовала больных с тяжелой артериальной гипертонией, оценивала почечный функциональный резерв и эффективность и нефропротекторные свойства комбинированной терапии.
– Почему сегодня все больше нефрологических больных?
– Одна из причин: сейчас растет продолжительность жизни, в лечении пациентов применяются сложные современные схемы, повышается качество диагностики, мониторинга и больные доживают до поражения почек. При артериальной гипертензии из-за высокого давления страдают почечные клубочки, соответственно, развивается почечная недостаточность. В связи с этим отмечается увеличение случаев диагностики болезней почек и, соответственно, растет смертности лиц с хронической болезнью почек.
Вторая, на мой взгляд, причина – это лекарственное поражение. Почки – основной путь выведения многих лекарственных препаратов. Многие группы препаратов могут повлиять на паренхиму почек, вызывать всевозможные поражения, ухудшая функцию.
Растет количество больных с сахарным диабетом, и прогнозируют еще больший рост. У каждого 4-5-го пациента с сахарным диабетом поражаются почки. Мы диагностируем генерализованный атеросклероз, в том числе и почечных артерий, и благодаря высокотехнологичным методам лечения (постановка стентов, назначение современных антиатеросклеротических препаратов) продляем жизнь больным, и они доживают до естественного снижения функции почек.
Большое влияние на почки и их сосуды оказываю продукты питания: чрезмерное содержание в рационе белка, соли, пальмового масла, растительных жиров, сахара, а также улучшителей вкуса. Одним словом, появление в нашем рационе фастфудов неоднозначно сказывается на состоянии почек.
– Вы работаете на кафедре терапии ПГУ практически с момента ее основания, и в Интернете список преподаваемых Вами дисциплин огромен. Вы их все и сейчас преподаете?
– К сожалению или к радости, но преподаю все, что там указано. Изначально я пришла на кафедру проводить занятия по нефрологии. Но работа на кафедре «Терапия» подразумевает преподавание практически всех разделов терапии. Пришлось изучить кардиологию с курсом ЭКГ, пульмонологию, гастроэнтерологию и ревматологию.
У меня была серьезная школа по нефрологии, где много больных, перекликающихся с терапевтическим направлением. Я прошла цикл переподготовки по терапии и сейчас считаю, что терапия – лучшая специальность. Потому что врач-терапевт учитывает взаимосвязи между различными органами и системами организма, что помогает обеспечить целостное ведение больного и координировать работу узких специалистов, а самое главное, повысить эффективность медицинской помощи и качество жизни пациента.
Я преподаю дисциплины практически на всех курсах, с 3-го по 6-й. Знакомство со студентами начинается на 3-м курсе, на пропедевтике внутренних болезней (основополагающий предмет для других клинических дисциплин, наука об основах внутренних болезней). Дальше циклы по нефрологии, функциональной диагностике, госпитальной терапии.
– Ваша любимая дисциплина?
– Мне нравится преподавать пропедевтику внутренних болезней 3-му курсу, это первое знакомство студентов с терапией. Хочется много всего рассказать, но им-то нужны азы. А когда я их вижу на 5-м курсе, мне нравится и госпитальная терапия, потому что уже нужно учить схемам лечения, индивидуальному подходу к пациенту, дифференциальной диагностике (способ, исключающий не подходящие по каким-либо фактам заболевания со сходными симптомами).
Уровень знаний, которые получают студенты с 3-го курса, с каждым годом становится выше, растет профессионализм, погружение в специальность. Мне интересно наблюдать, как студенты меняются к 5-6-му курсу. Конечно, есть такие, что на 3-м курсе не учились, и на 5-6-м курсах те же проблемы.
Но большинство студентов взрослеют, стараются ничего не упустить, становятся квалифицированными специалистами и приходят к нам в ординатуру. Благодаря стараниям заведующего кафедрой профессора Олейникова Валентина Эливича и поддержке ректора ПГУ Гулякова Александра Дмитриевича созданы благоприятные условия для освоения профессии.
– Вы в общении со студентами сразу ставите жесткие требования?
– Я не строгий преподаватель. Если человек умный, то понимает, не всего можно добиться палкой. Иногда и двойки ставлю, иногда и отрабатывать заставляю, но стараюсь их еще раз все-таки научить.
Экзамен у меня всегда затягивается, все всегда говорят: Юлия Анатольевна опять за всех отвечает. Я считаю, что экзамен – обучающий процесс. Я не просто говорю: вы неправильно ответили, а объясняю. Студент должен что-то понять во время экзамена. И потом, может быть, по-другому отнестись к дисциплине и к экзаменационной подготовке.
– Маргарита Федоровна Купцова в недавнем интервью «УМ» сказала, что не хватает практики в процессе обучения студентов. А Ваше мнение?
– Практики действительно не хватает. Я так же училась, стоя у постели больного. И я стараюсь своим студентам как можно больше показывать пациентов, потому что то, что увидишь в этом возрасте, запомнишь на всю жизнь.
Но для этого нужно много времени, и не все преподаватели его имеют. Кроме обучающего процесса, каждый преподаватель выполняет методическую и воспитательную работу, является практикующим врачом, участвует в научно-исследовательской деятельности.
За 5 или 6 академических часов занятия мы демонстрируем пациентов, разбираем тему, пишем тесты и отрабатываем практические навыки. Иногда приходится во внеурочное время проводить отработки пропущенных тем, готовить студентов к олимпиадам, студенческой НИР.
Медицинское образование в силу своей специфики не может быть дистанционным. Отсутствие практических навыков – это огромный минус для наших студентов. В медицинском вузе веками складывалась традиция тесного контакта преподавателя, студента и пациента.
Дистанционно нельзя научить пальпации, перкуссии, аускультации и разным практическим навыкам. За партой, не выходя из класса, смотреть только видеоролики или подготовленные презентации – это не медицина.
– Без каких качеств нельзя стать хорошим врачом?
– Без любви к пациенту, доброжелательности, целеустремленности. Врач должен уметь слушать и слышать больного. Я считаю, что относиться к пациенту надо, как к своему родственнику.
Это тяжело, но я не знаю другой схемы лечения. Максимально все, что могу сделать для человека, я сделаю. Стать хорошим врачом – это призвание, это не семейный бизнес и не возможность заработать большие деньги. Это самоотверженный труд. Ошибки у всех бывают. Но я лично переживаю все очень тяжело, наверное, потому, что так отношусь к своим пациентам.
– Находит ли отклик среди студентов такое Ваше отношение?
– Поначалу, пока они не видят своих зарплат, все нравится. Ясно, что студентам все видится в розовом свете. Им главное выучиться, получить навык работы с пациентом, знать схемы лечения и диагностические подходы. Негатив я не люблю нести студентам. Поэтому стараюсь рассказывать с той точки зрения, что если уж ты выбрал медицину, то, будь добр, отдавайся полностью.
Но когда они устраиваются на работу, то разочаровываются. Медицина не должна быть низкооплачиваемой. Таксист или доставщик пиццы не должен зарабатывать больше, чем врач.
Работая с пациентом, доктор должен полностью отдаваться профессии, ведь на кону – жизнь человека. Врач не должен думать, как заработать. Молодежь сейчас другая: им надо все и сразу, и их тоже можно понять: а на что им жить? На что снимать квартиры? На что одеваться?
– На Ваш взгляд, роль преподавателя, наставника насколько важна в высшей школе?
– Очень важна. Мы же помним своих наставников, и хочется им соответствовать. Ты впитываешь все как губка, начиная от того, как они читают лекции, проводят семинарские занятия, как они беседуют с пациентом и проводят мастер-классы по лечению. Если видишь профессионала, хочешь подражать ему, начинаешь развиваться.
У меня были хорошие учителя. После нефрологии я увлеклась кардиологией, и моим наставником был и остается доктор медицинских наук, профессор Олейников Валентин Эливич – ученый и врач с большой буквы. Думаю, если студенты на нас смотрят как на наставников, учатся у каждого преподавателя нашего института, то у них все получится в профессиональном плане.
– О чем больше всего болит голова у Вас как у заместителя заведующего кафедрой?
– В данный момент я заместитель заведующего кафедрой по ординатуре. У нас 5 специальностей, и голова болит о том, как набрать хороших ординаторов, организовать учебный процесс и за 2 года их выучить.
Перед поступающими в ординатуру открываются широкие возможности: много вузов реализуют программы ординатур, и нам надо соответствовать по уровню предлагаемых услуг.
К нам, в ординатуру по специальности «Терапия», многие идут, потому что понимают, что за 2 года практики в разных отделениях можно найти себя и в дальнейшем реализоваться через циклы переподготовки. За это время они поймут, где будет их дальнейшее усовершенствование: останутся в терапии или уйдут в кардиологию, нефрологию, другую узкую специальность.
– В целом Вы довольны уровнем студентов мединститута? Сейчас модно ругать: после ЕГЭ ничего не знают.
– Студенты все разные. Мы не можем их равнять с собой: другой век, другие стандарты. У нас очень много отличников, есть и посредственные студенты, но зато с клиническим мышлением, и это даже, мне кажется, более важный навык для врача.
– Клиническое мышление – это дар?
– Это тяжелый труд над собой. Во-первых, чтобы развивалось клиническое мышление, необходимо владеть большим объемом информации. Чем больше видишь, читаешь, тем больше понимаешь.
Начиная с 3-го курса, мы вместе со студентами погружаемся в дисциплину, учим разговаривать с пациентом, собирать анамнез. Потом включаем в наш процесс обучения методы диагностики. Постепенно у студента накапливается такой портфель: он знает болезни, знает, как их диагностировать, потом на старших курсах изучает схемы лечения, проводит дифференциальную диагностику.
Со временем тот труд, который они вложили в свое развитие, окупается многократно: из вчерашних школьников формируются профессионалы, которым мы доверяем свое здоровье.
– Что Вы больше всего любите в своей работе?
– Всё. Этим и хороша роль преподавателя высшей школы. Мне нравится лечить больных, учить студентов, заниматься работой с ординаторами – а это совсем другой уровень профессиональной подготовки будущих специалистов здравоохранения – и, безусловно, принимать активное участие в научной деятельности кафедры.
– У Вас остается время для себя?
– Его никогда не хватает, как никогда не хватает рабочей недели. И хочется, конечно, больше времени уделить семье, детям, внуку. Старший сын окончил Пензенский медицинский институт с отличием, ординатуру и сейчас работает в диагностическом центре сердечно-сосудистым хирургом. А младший пошел в IT, сейчас учится на 1-м курсе.
Интервью взяла Екатерина Куприянова
