В предыдущих выпусках «Улица Московская» публиковала материалы об оказании медицинской помощи в региональных сосудистых центрах, которые работают в Пензе уже 16 лет. Сегодня о важнейшей роли скорой помощи в неотложной кардиологии рассказывают главный врач Пензенской областной станции скорой медицинской помощи Владимир Атякшев и его заместитель по медицинской части Наталья Волкова .
Атякшев Владимир
– Как Пенза стала первой в стране по количеству тромболизисов, проведенных на догоспитальном этапе силами скорой помощи?
Владимир Атякшев : Технологии сильно изменились за последние 20 лет, раньше скорая фактически была перевозчиком в стационар. На сегодня мы провели соответствующие мероприятия: обучили людей, закупили лекарственные препараты, оборудование, машины.
Кардиология для нас – один из видов оказания экстренной медицинской помощи (наряду с выездами на роды, травмы и многое другое, угрожающее жизни пациента). Лечение того же инфаркта начинается уже у постели больного силами бригад скорой помощи.
Наталья Волкова: В настоящее время общепризнано, что ключевым моментом в повышении эффективности лечения и снижение смертности от инфаркта миокарда является анатомическое восстановление кровотока в зоне окклюзии (сужения коронарной артерии) в наиболее ранние сроки. Раньше это была баллонная ангиопластика, сейчас ставят стенты в РСЦ № 1 на базе областной больницы им. Бурденко и в РСЦ № 2 на базе 6-й больницы им. Захарьина.
Волкова Наталья
Нам, скорой помощи, достался самый ранний этап восстановления коронарного кровотока в виде проведения тромболитической терапии (растворение тромба лекарством). Мы первые прибываем к пациенту и первыми оказываем эту помощь.
За 15 лет работы мы обслужили 12195 пациентов с инфарктами миокарда с подъёмом сегмента SТ, это именно те пациенты, которым проводится тромболитическая терапия, если от начала заболевания прошло не более 12 часов. Именно им мы за эти 15 лет провели 3475 тромболизисов.
Начали мы этим заниматься в конце 2008 г. в рамках программы совершенствования кардиологической помощи жителям Пензы.
Для этого были выделены имеющиеся специализированные кардиологические бригады, 4 бригады спецтерапии и одна бригада кардиореанимации. И в 2008 г. мы провели два тромболизиса. Один – в ноябре, силами бригады спецтерапии. И один – в декабре, кардиореанимацией. Начало было положено, и в 2009 г. у нас было уже 65 тромболизисов.
Как сказал Владимир Викторович, мы к этому готовились. Обучили наш выездной персонал. Оснастили бригады инфузоматами для внутривенного капельного введения. Разработали универсальный алгоритм-опросник для упрощения процедуры диагностики. И у нас было тесное взаимодействие с областной больницей им. Н. Н. Бурденко – мы передавали листы опросников вместе с ЭКГ для дальнейшей работы.
Особое внимание мы уделили работе нашей диспетчерской службы. Все вызовы от пациентов, которые жаловались на боли ангинозного характера (основной симптом стенокардии и инфаркта миокарда), передавались на обслуживание бригадам спецтерапии и реанимации.
И у нас чётко было прописано на тот момент, что время выезда бригад не больше 4 мин. и на доезд – 15 мин. С 2013 г. выезд стал незамедлительным, и на доезд – 20 мин.
Уже к 2011 г. мы поняли, что надо привлекать к лечению инфаркта на догоспитальном этапе общепрофильные бригады: врачебные и фельдшерские. Сохранялась схема, когда тромболизис проводила бригада спецтерапии или кардиореанимации.
Когда у пациента с инфарктом миокарда оказывалась фельдшерская бригада, то она вызывала на себя реанимацию (если больной тяжелый), либо кардиологическую бригаду, которые проводили тромболизис. Но так мы теряли до 50 минут.
И мы пришли к выводу, что надо подключать старшего врача, который на расстоянии выслушал бы жалобы пациентов, передаваемые общепрофильной бригадой. На словах описывалась ЭКГ, и совместно принималось решение о проведении тромболизиса. И в 2010 г. у нас было уже 128 тромболизисов.
А первыми по России мы стали в 2013 г., когда провели 182 тромболизиса. Как раз в 2013 г. вышел порядок оказания скорой медицинской помощи, и приказ Минздрава РФ четко прописал, что наши фельдшеры не только могут, но и обязаны проводить эту тромболитическую терапию (ТЛТ).
Также вышел стандарт оказания помощи пациентам с острым коронарным синдромом, с подъемом сегмента SТ, где прописали использование тромболитиков. В постановлении Правительства Пензенской области также была информация о том, как нас будут этими препаратами обеспечивать.
В 2013 г. Минздрав области разработал маршрутизацию на основе оценки мощности районных больниц и наших возможностей довоза пациентов. Пациентов без подъема сегмента SТ либо с давностью заболевания больше 72 часов мы везем в межрайонные центры. Тех, кому мы проводили тромболитическую терапию, мы везли в региональный сосудистый центр областной больницы.
Тогда стало понятно: чтобы наши бригады быстрее приезжали, нужно создавать единый диспетчерский центр. И также была озвучена мысль, что для более эффективного управления надо объединять все отделения скорой помощи по области, которые принадлежали районным больницам, в одно юридическое лицо на нашей базе в Пензе.
Поэтапно мы начали все это исполнять. В 2014 г. прошел первый этап по объединению диспетчерской. В 2016 г. в два этапа, весной и осенью, нас объединили окончательно.
В 2016 г. мы реорганизовались из городской станции скорой помощи, обслуживающей население г. Пензы, в областную станцию и стали оказывать скорую медицинскую помощь всем жителям Пензенской области. Все бригады в области стали подчиняться нам, и опять нам пришлось всех учить проводить ТЛТ. Приходилось также адаптироваться к увеличению расстояний до места вызова пациента.
– Таким образом, если пациент находился далеко от Пензы, без проведения тромболизиса бессмысленно было бы его везти в региональный сосудистый центр для последующего стентирования – время для манипуляций с момента начала заболевания было бы упущено?
Владимир Атякшев: Смысл в том, что скорая кардиологическая помощь должна оказаться у постели больного в течение 20 мин. Мы добились этого благодаря централизации.
Бригады все обучены, обеспечены оборудованием, тромболитиками и всем необходимым и действуют в одном ключе. То есть приехали, и если увидим, что у пациента инфаркт и требуется скорейшее лечение, то у постели больного вводим тромболитик, и тромб начинает растворяться.
В части случаев тромб растворяется полностью, развитие инфаркта миокарда прерывается, не успев повредить сердечную мышцу, пока пациента довозят до приемного отделения кардиологического стационара в Пензе.
Раньше мы приезжали, брали больного, везли в стационар и там начинали лечение. Сейчас мы не просто быстро доехали – мы начали высокотехнологичное лечение уже у постели больного.
Причем у нас автомобиль оборудован по последнему слову техники. Там есть все необходимое для того, чтобы при транспортировке оказать помощь при осложнениях, если возникнут (остановка сердца и др.), и довезти больного до стационара, где ему продолжат лечение: поставят стенты в сосуды и проведут другие лечебные мероприятия.
Так как все бригады скорой помощи в области подчиняются одному юридическому лицу, мы можем направить, куда необходимо, ближайшую свободную бригаду, независимо от муниципального образования.
Мы мониторируем весь процесс в реальном времени: где бригады находятся, что делают, как мы можем им помочь. Старшие врачи в диспетчерской дежурят круглосуточно. Есть специальный кардиопост, который консультирует конкретно по кардиологии и обеспечивает правильность маршрутизации и лечения. Когда скорая подъезжает к больнице, ее уже ждут в кардиологическом приемнике и незамедлительно принимают этого больного.
Все централизовано, все под многоуровневым контролем. Для администрации это тяжелый процесс, но для населения – благо. Всегда вовремя приедет бригада и окажет ту помощь, какую надо.
– Неотложная кардиологическая помощь – это же не только инфаркты?
Наталья Волкова: Да, действительно, на долю острого коронарного синдрома, т. е. нестабильные стенокардии и инфаркты миокарда, у нас приходится около 70%. И порядка 30% – пациенты с аритмиями различных видов, которые также могут иногда представлять угрозу для жизни. Некоторые виды аритмий мы купируем на дому, и пациенту не требуется в дальнейшем госпитализация. Но иногда требуется постановка кардиостимулятора, в таких случаях мы доставляем пациентов в стационар.
Подготовила Екатерина Куприянова
